DERRAME PLEURAL

INFORME

Derrame pleural

Los pulmones y el lado interno del tórax están revestidos por una capa fina, la pleura. Esta consta de dos hojas entre las cuales se encuentra una película líquida deslizante de entre 1 a 10 ml. La pleura absorbe diariamente una pequeña cantidad de este líquido y lo vuelve a formar en la misma medida. Si se altera este equilibrio, se produce un derrame pleural.

La acumulación de líquido puede darse por diferentes motivos, tales como insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, neumonía y cáncer. Dependiendo de la causa, el líquido puede ser rico en proteínas (exudado) o acuoso (trasudado). Esta distinción permite al médico determinar la causa. Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presión microvascular o de la disminución de la presión oncótica de la sangre o de la combinación de ambos. Los exudados son consecuencia de un aumento de la permeabilidad de la superficie pleural en general por inflamación de diversa causa. Y sus posibles causas son:

TRASUDADO

– insuficiencia cardíaca

– hipoproteinemias (desnutrición, nefrosis)

– mixedema.

EXUDADO:

– Infecciones (neumonías de diversa etiología, abscesos supra e infra diafragmáticos, tuberculosis, infecciones micóticas, complicaciones infecciosas del SIDA)

– Tumorales (tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma, tumores metastásicos, linfomas, tumores ováricos)

– Enfermedades sistémicas (lupus sistémico, artritis reumatoide, dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, vasculitis, derrames pleurales secundarios a lesiones cardíacas)

– Digestivas (pancreatitis aguda y los pseudoquistes  pancreáticos, perforaciones del tubo digestivo esofágicas o de estómago, peritonitis, manipulaciones quirúrgicas)

La sangre en el espacio pleural (hemotórax) suele ser consecuencia de una herida en el tórax. En raras ocasiones, la ruptura de un vaso sanguino dentro del espacio pleural o una zona dilatada de la aorta (aneurisma aórtico), puede permitir la entrada de sangre dentro de dicho espacio. Debido a que la sangre en el espacio pleural no se coagula completamente, el médico le resulta relativamente fácil extraerla mediante una aguja o tubo de tórax.

El pus en el espacio pleural (empiema) puede acumularse cuando la neumonía o el absceso pulmonar se extienden hasta ese espacio. Una amplia variedad de bacteria así como ciertos hongos y mico bacterias (especialmente las bacterias que causan tuberculosis) son los organismo que más a menudo causan derrame pleural el empiema también puede complicar una herida previamente infectada en el tórax, una cirugía de tórax, una ruptura del esófago o un absceso en el abdomen.

El líquido lechoso en la cavidad pleural (quilotorax) es producido por una lesión de los principales conductos linfáticos del tórax (conducto torácico) o por la obstrucción del conducto de vida a un tumor. 

Sea cual sea la causa, los trasudados y los exudados serosos habitualmente se reabsorben sin efectos residuales si se controla la causa precipitante o si esta desaparece. Por el contrario, los derrames fibrinosos, hemorrágicos y supurativos pueden producir organización fibrosa, que da lugar a adherencias o engrosamiento pleural difuso y, a veces, calcificaciones de mínimas a masivas.

CRITERIOS DE LIGHT: sirven para diferenciar trasudado de exudado en el líquido pleural. Albúmina suero / albúmina LPL

Manifestaciones clínicas

            Los derrames pequeños mayormente son asintomáticos y pueden encontrarse de forma accidental en una radiografía de tórax. Los principales síntomas de presentación son disnea, tos y dolor pleural.

            La disnea suele ser proporcional al tamaño del derrame y a la causa subyacente: en la insuficiencia cardiaca suele ser más intensa

            La tos seca e irritativa se atribuye a la inflamación de la pleura o a estimulación bronquial por compresión. El dolor es intenso y localizado, se inicia con la pleuritis aguda y suele desaparecer cuando se instala el derrame. Empeora con la tos, el estornudo, la respiración profunda o los movimientos bruscos, el dolor se siente habitualmente en la pared torácica, justo sobre el lugar de la inflamación.

Anamnesis

Se debe preguntar:

·         Disnea y ortopnea.

·         Antecedentes de hepatitis b o alcoholismo (cirrosis).

·         Edemas de los miembros inferiores, diabetes (síndrome nefrotico).

·         Contactos con tuberculosos.

·         Contacto con asbesto.

·           Ingesta de fármacos

·         Antecedentes de traumatismo en el tórax (hemotorax).

Examen fisico

Inspección: el hemitórax afectado presenta menos movilidad y la respiración es superficial cuando hay dolor o derrame voluminoso.

Palpación: puede haber frote si existe pleuritis y el derrame es pequeño, y abolición de las vibraciones bocales si es de mayor magnitud.

Percusión: existe matidez del hemitórax comprometido. Si el derrame esta libre, la matidez puede desplazarse con la postura.

Auscultación: hay una disminución o ausencia del murmullo vesicular, pectoriloquia áfona y egofonía.

Exámenes complementarios

            La radiografía de tórax, la ecopleura y la tomografía computarizada, permiten confirmar la presencia de derrame.

            La radiografia de torax, en derrame de mayor magnitud se puede observar una opacidad homogénea que borra el contorno diafragmático y tiene una concavidad superior. En la radiografia con el paciente acostado en decúbito lateral se puede visualizar el desplazamiento del líquido hacia la zona declive y el aclaramiento de la base.

            La ecografía pleural permite detectar derrames loculados y de muy escasa cuantía (de hasta 10 ml), así como localizar el lugar más adecuado para la toracentesis.

            La tomografía torácica es útil para distinguir entre lesiones parenquimatosas y pleurales.

Tratamientos

Cuando se ve que hay líquido en la pleura, el objetivo principal del médico es drenarlo, evitar que éste se acumule otra vez e intentar averiguar la causa por la que se ha almacenado. La técnica más empleada para sacar el líquido es la toracocentesis, así deja de hacer presión en el tórax y permite que éste se expanda. Después, el tratamiento que se administra al paciente depende de si el derrame es trasudado o exudado.

Los diuréticos, según Marrón, son la base del tratamiento para el derrame pleural si es de tipo trasudado porque son eficaces para tratar la insuficiencia cardiaca. Por el contrario, si es exudado, lo importante serátratar el origen de la enfermedad, por ejemplo si ha sido causada por una infección. Los antibióticos son la opción más efectiva.