DESHIDRATACIÓN
Entidad clínica en la cual se pierde cantidades variables de agua y
electrolitos, que conlleva a la alteración del medio interno, osmolaridad y del
equilibrio acido base.
El agua se distribuye
en el organismo:
Espacio Intracelular: 55%
Espacio Extracelular: 45% (plasma
15%, líquido transcelular 2,5%, intersticial 20%, hueso y
cartílago 7,5%).
La
difusión simple del agua se realiza a través de canales llamados aquosporinas (proteínas de membrana que
se encuentran en diversos órganos y tejidos: endotelio vascular, hígado,
hipotálamo, páncreas, leucocitos, intestino.
Etiología:
- Extra intestinales:
Quemaduras, diuréticos, diuresis osmótica, poliuria, fiebre, polipnea
Falta de aporte: - Por vía oral - Por vía parenteral
Factores predisponentes en RN
y lactantes: > porcentaje de agua corporal total, > Cantidad en
el espacio extracelular, > Recambio de agua, Función renal limitada.
·
1er Grado o leve: a pesar de las pérdidas el
paciente no presenta signos de deshidratación. (Pérdida <5% de peso)
·
2do Grado o moderada: paciente presenta hasta 2 signos
de deshidratación. (Pérdida 6-10% del peso corporal)
·
3er
Grado o grave: Paciente con 3 o más signos de deshidratación. Son comunes
alteraciones: electrolíticas, acido-básicas y el shock. (Pérdida >10% del
peso corporal)
Según
(Pérdida
Na+) Clínica
·
Isotónica: el Na+
entre 135-145 mEq/L. (10%)
·
Hipotónica: Na+ < 130 mEq/L. (15%) → Desnutridos.
Hipotónico, hiporrefléxico, Signos de shock
· Hipertónica: Na+ > 150 mEq/L. (7,5%)
→ Obesos, alimentados con
fórmulas hipertónicas,
Convulsiones, hipertónico, hiperrefléxico.
Signos universales de deshidratación: Signo del pliegue, Fontanela deprimida, Ojos hundidos, Llanto sin lágrimas, Mucosa oral seca, saliva escasa, Irritable, letárgico, Bebe líquidos con avidez o no bebe , Diuresis disminuida.
Manejo
de
Objetivos: - Prevenir la deshidratación. - Consulta oportuna - Prevenir la desnutrición.
|
SRO |
Edad |
Onzas |
|
|
< 6 m |
1-2 |
|
|
> 6 m |
3-4 |
|
|
> 1 año |
4-5 |
Plan A. Deshidratación Leve. Ambulatorio
SRO <2
años: 50— 100 cc x Perdida. (Indicar en onzas: 1onza = 30 ml)
SRO> 2 años: 100 —
150 cc x Perdida.
Completar con atol de arroz (1 L de agua + 50 gr de arroz, hervir por 10 min, reponiendo el agua que se consuma)
< 6 meses: Lactancia Materna o formula Láctea habitual.
> 6 meses: lo anterior más dieta habitual específicamente (dieta antidiarreica): cereales, fideos, lentejas, carne magra, pollo, verduras (plátano verde, zanahoria, ocumo, apio, papas) jugos no dulces (manzana verde, guayaba, durazno) Yogurt natural, pan, agua de arroz. Dar jugos naturales, sin o poca azúcar.
Consulta
oportuna: Orientar a los padres sobre signos de alarma:
-
Deposiciones frecuentes (>2/hora) - Vómitos
incoercibles (>4/hora)
-
Rechazo total de la vía oral -
Deposiciones con sangre
-
Somnoliento, hipoactivo o apático; irritable - Signos de
deshidratación
-
Fiebre elevada, persistente - No mejora, o
empeora
-
Cuidado especial:
enfermedad de base y lactantes
Probiótico/Bioterapéutico
(Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei/ Saccharomyces boulardii): 1 sobre diluido en agua o jugo, VO, cada 12 horas, por 5 días. Indicación: Síndrome diarreico agudo (SDA) simple.
Probiótico: microorganismos vivos, propios de la
flora normal intestinal humana, que favorecen la restitución de la misma /
Bioterapéutico: agentes ajenos al organismo, no patógenos a él, que favorece el
crecimiento de la flora intestinal normal.
Racecadotrilo (dosis: 1,5
mg/kg/dosis): Indicación: diarrea de etiología viral (secretora). No en
< 3 meses de edad.
1 sobre de 10
mg (3-9 meses); 2 sobres
de 10 mg (9 - 30 meses);
1 sobre de 30
mg (30 meses a 9 años) 2 sobres de 30
mg (>9 años); diluido en agua, VO
c/8 horas
Mecanismo de acción: Inhibe la
encefalinasa plasmática, disminuyendo la secreción de agua y electrolitos en el
intestino. Sin efectos sobre el SNC. Indicación: SDA secretor, hasta 2
evacuaciones consistentes, no más de 7 días.
Suplementos
(sales) de Zinc: Presentación: Sulfato de Zinc (mandar a preparar
en jarabe al 5%):
< 6 meses: 10 mg/día > 6 meses: 20 mg/día → Durante 10-14 días.
Indicación: en < 5 años, SDA persistente y en desnutridos. Evidencia de reducción en gravedad y duración.
Plan
B. Deshidratación
Moderada (Hospitalizar)
Dieta
absoluta, excepto S.R.O. y Acetaminofén
S.R.O.
VO: 100 ml x Kg en 4 horas.
El agua
previamente hervida donde se prepara el S.R.O, debe estar a temperatura
ambiente (fría: retarda el vaciamiento gástrico, caliente: induce el vómito).
Al iniciar plan B, el niño debe ser evaluado por el médico c/ hora.
Ofrecer
con cucharita, gotero o sorbos pequeños, no mamila ni pitillo (aerofagia,
plenitud gástrica, vómito)
S.R.O.
por gastroclisis (si hay vómito) 20 — 30 ml x kg en 2 Horas, por sonda oro gástrica o
nasogástrica dependiendo de la edad. Se puede repetir hasta 2 veces
Indicaciones para el Plan B
Que el
paciente este consciente
No haya
vomito
No
distensión abdominal
No
patologías agregadas
Se puede repetir
hasta 2 veces (En caso de gastroclisis)
Composición
de la Solución Polielectrolítica o de Pizarro.
Na+: 90 mEq/L Acetato:
30 mEq/L
Cl-: 80 mEq/L Glucosa: 20 gr %
K+: 20 mEq/L Osmolaridad: 331 miliosmol/L
Esta solución
es similar a la del suero oral, la única diferencia es el cambio de citrato por
acetato. Este último se mantiene estable en solución y se transforma en
bicarbonato, una vez perfundido.
Si no
disponemos de esta solución la podemos preparar así:
|
½ solución
fisiológica. ½
solución glucosa al 5%. KCl 1
mEq x Kg de peso. Bicarbonato
(HCO3) 2 ml x Kg. |
Indicaciones: Deshidratación moderada más: distensión
abdominal o íleo metabólico, alto gasto fecal, síndrome diarreico agudo
disenteriforme y coleriforme, o que no tolere la gastroclisis.
Plan
C. Deshidratación
grave. Hospitalizar
|
Solución |
Contenido de Na+ |
|
0,9% |
154 mEq /L |
|
0,45% |
77 mEq /L |
|
Ringer Lactato |
130 mEq /L |
La
finalidad del plan C es expandir rápidamente el volumen intravascular y
transformar una deshidratación grave en una moderada, para instalar precozmente
la vía oral a través del plan B.
Para tratar
la deshidratación grave, las soluciones que podemos utilizar son:
Manejo de la deshidratación grave (sin shock)
Podemos
utilizar el siguiente método con el cual recuperamos agua, sodio y potasio:
Déficit de agua= % deshidratación x 10 x peso. → Expansión= 50 ml por Kg
Restitución= Déficit de agua – expansión
Para saber qué tipo de soluciones usar; debemos conocer el tipo de
deshidratación en base al déficit de sodio:
Deshidratación isotónica: déficit de sodio es igual al 10% del déficit de agua,
y usaremos:
Expansión: Ringer
lactato en 2 horas Restitución:
Solución 0,45% en 6 horas
Deshidratación hipotónica: déficit de sodio es igual al 15% del déficit de agua
y usaremos:
Expansión: Solución
fisiológica en 1 hora Restitución:
Solución fisiológica en 4 horas
Deshidratación hipertónica: déficit de sodio es igual al 7.5% del déficit de
agua; no se expande, y usaremos: Solución
0.45% para cubrir todo el déficit en
Otras medidas: sonda oro/nasogástrica y vesical conectada a Cistoflow, O2
húmedo, Lab: electrolitos y ácido base.
En caso de deshidratación grave
con shock, se debe:
•
Asegurar 2 vías
periféricas permeables y Expansión: solución 0,9% (No Ringer lactato, porque el
lactato favorece la acidosis) a 15-20 cc/kg en bolo de 5 minutos (puede
repetirse hasta 3 dosis)
•
Oxígeno a alto flujo
(para evitar el metabolismo anaeróbico)
Corrección del Potasio en el
déficit.
El potasio se indica 0.5 mEq x cada 100 ml de solución a administrar y
cuando esta solución no contiene potasio.
Indicaciones para Administrar
Potasio en Bolo
Correlacionar con Clínica; dosis 0.5ml / kg,
pasar en 1 hora, en solución fisiológica o agua destilada. Guardar la relación
de no pasar de 4 mEq x cada 100 ml de solución. (Previa diuresis y con
monitoreo de Frecuencia cardíaca)
Indicaciones para el uso de soluciones en el
mantenimiento: Fórmula de Holliday-Segar
<
10 kg: 100 ml x
kilo x día + perdidas
> 10 kg < 20 kg: 1000 ml de base + 50 ml por cada
kilo por arriba de 10 + perdidas
> 20 kg < 30 kg: 1500 ml de base + 20 ml por cada
kilo por arriba de 20 + perdidas
> 30 kg: 2000 ml en 24 horas
Los
pacientes con hidratación de mantenimiento ameritan además:
Gluconato
de calcio al 10 % (100-200
mg/kg/día)
KCl al
7,5% (2-3 mEq/kg/día), previa
diuresis verificada y sólo si está en dieta absoluta.
En la
mayoría de casos utilizamos en el mantenimiento solución 0.30% pero utilizaremos
0.45% en algunos casos.
Indicaciones para utilizar 0.45% en el
mantenimiento
1.
Niño
> 5 años
2.
Signos
de edema cerebral (TEC: 0,45% en < 10Kg / 0,9% en > 10 kg; meningitis,
convulsiones)
3.
Cuando
amerite sonda nasogástrica u orogástrica.
4.
Cuando
se requiera mantener tonicidad del plasma a base de Na+ (Dengue:
0,45% <5 años/ 0,9% >5años).
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