REPORTE NORMAL PARA HISTORIA CLINICA

 

REPORTE PARA HISTORIA CLINICA

 

EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES

-          Temperatura Oral

-          Frecuencia Cardiaca

-          Frecuencia Respiratoria

-          Pulso Arterial Radial

-          Presión Arterial

 

2. INSPECCION GENERAL: Paciente en regulares condiciones generales, buen estado de hidratación, fascie normal, mirada vivaz, atenta y expresiva;  actitud erguida y  cómoda; marcha rectilínea, lenta, coordinada; habito corporal, buen estado nutricional; peso.

 

3. PIEL Y ANEXOS: Piel morena, lisa, brillante, húmeda, hidratada, panículo adiposo moderado, normotermica, suave, elástica, turgente, móvil, blanda, no dolorosa a la palpación, sin presencia de lesiones. Pelo color negro, normoimplantado, abundante, ginecoide, grasoso, no quebradizo, grueso, ulotrico, sin presencia de alopecia. Uñas rosadas, ovaladas, gruesas, duras, simétricas, higiénicas, llenado capilar menor de 2 segundos, sin presencia de lesiones en el lecho ungueal.

 

4. CABEZA: Cráneo centrado, normocefalo, simétrico, sin presencia de movimientos involuntarios, ni depresiones, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo blanco nacarado, móvil, sin presencia de descamaciones, costras, ectoparásitos, ni lesiones, no doloroso a la palpación. Pelo negro, abundante ginecoide, grueso, ulotrico, grasoso, resistente, bien implantado, sin presencia de alopecia.

 

5. OJOS: alineados, simétricos, centrados, sin movimientos anormales. Cejas simétricas, arqueadas, negras, extensión normal, sin presencia de descamación. Parpados simétricos, isocromicos con respecto al color de la cara, movimientos de cierre y apertura parpebral en forma simétrica, centrados, sin presencia de edema, entropión, ectropión y lesiones. Pestañas en una sola hilera, superiores curvas hacia fuera y arriba; inferiores curvas hacia fuera y abajo, normoimplantadas, sin presencia de lesiones ni descamaciones. Conjuntivas claras, transparentes, lisas, húmedas y sin exudados. Escleróticas blancas nacaradas, húmedas sin presencia de lesiones. Corneas transparentes lisas, convexas, sin presencia de lesiones. Iris color marrón, tamaño normal, simétricas y sin presencia de lesiones. Pupilas centradas, redondas, isocoricas, simétricas, normoreactivas. Aparato lagrimal tamaño normal, consistencia suave, no doloroso a la palpación.

 

6. OIDOS: Pabellón auricular en forma de C, simétricos, normoimplantados, tamaño mediano, consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo inferior, sin presencia de lesiones, no doloroso a la palpación. Mastoides sin aumento de volumen, no dolorosa a la palpación. Conducto auditivo externo permeable, cerumen escaso, sin lesiones ni cuerpos extraños. Membrana timpánica blanca nacarada, lisa brillante, oblicua, redondeada, cóncava, parte flácida y tensa indemnes, cono luminoso presente entre horas 5 y 7. sin presencia de lesiones, abombamiento, retracciones y opacidad.

 

7. NARIZ: pirámide nasal mesorrina, simétrica, centrada, no dolorosa a la palpación, sin secreciones; permeable, isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin tumoraciones. Mucosa nasal sonrosada, fina, sin secreciones ni hemorragia. Tabique nasal sonrosado, húmedo centrado, sin alteraciones. Cornetes y meatos medio e inferiores sonrosados, húmedos y sin alteraciones. Senos frontales y maxilares simétricos, sin signos de flogosis ni aumentos de volumen, no dolorosos a la palpación; transiluminacion positiva.

 

8. BOCA: Labios acorazonados, simétricos, sonrosados, húmedos, consistencia blanda, finos, sensibilidad conservada, sin presencia de lesiones. Mucosa yugal e interna sonrosada, húmeda, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación. Encías sonrosadas, húmedas, consistencia blanda, no dolorosa a la palpación, sin presencia de sangrado, sin lesiones. Dientes higiénicos, blancos, sin presencia de caries, piezas dentarias completas, sin dolor a la percusión. Lengua rojo pálido, húmeda, proporcionada a la boca, lisa, móvil, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación. Piso de la boca color violáceo, húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar duro rojo pálido, húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar blando sonrosado, húmedo, móvil, simétrico, sin presencia de lesiones. Orofaringe con pilares sonrosados, simétricos. Amígdalas palatinas medianas, sonrosadas y sin lesiones. Úvula rosada, central, húmeda, móvil y sin lesiones.

 

9. CUELLO: Cuello isocromico con respecto a la piel del tórax, posee 16 cm de longitud, es de forma cilíndrica, central, simétrico. Pulso arterial visible y palpable, el pulso venoso se hace visible mas no  palpable, asincrónico con el pulso arterial, desaparece con el cambio de posición, aumenta al hacer presión en el hipocondrio derecho, movimientos activos, pasivos y contrarresistentes (flexión, extensión, lateralización, inclinación y rotación) presente y conservado. Cartílagos tiroides liso, móvil, suave, no doloroso a la palpación. Cartílago cricoides, liso, móvil, suave, no doloroso a la palpación. Traquea central y móvil. Glándulas tiroides no palpable, ni visible. Ganglios linfáticos no visibles, no palpables.

 

 

10. PARES CRANEALES

 

NERVIO OLFATORIO. I PAR: Fosas nasales permeables, paciente percibe olores de (---, ---, ---) por ambas fosas nasales.

 

NERVIO OPTICO. II PAR:

- Agudeza Visual lejana: 20/20 en ambos ojos.

- Agudeza Visual cercana: presente y conservada.

- Campo Visual de los cuadrantes nasal superior e inferior, temporal superior e inferior, presentes y conservados.

- Visión Cromática para distinguir colores azul, verde y rojo, presente y conservada.

 

Fondo do ojo: reflejo rojo presente, papila óptica, macula densa, arterias y venas presentes.

 

MOTOR OCULAR COMUN. III PAR. Ojos alineados, parpados simétricos, no se evidencia ptosis parpebral. Movimientos oculares (hacia adentro, abajo, abajo en abducción) presentes y conservados. Reflejos pupilares: fotomotor, consensual y de acomodación, presentes y conservados.

 

PATETICO. IV PAR: Ojos alineados y simétricos, parpados simétricos, movimientos oculares: hacia abajo y derecha, presentes y conservados, sin presencia de alteraciones ni desviaciones.

 

TRIGEMINO. V PAR:

 

Rama Sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en las 3 zonas sensitivas (oftálmica, maxilar superior e inferior), a ambos lados, utilizando una torunda de algodón, alfiler y brocha, no doloroso a la palpación.

Reflejo Corneal: presente y conservado en ambos ojos.

Reflejo Mentoniano: presente y conservado.

 

Rama Motora: Músculos de las masticación y maseteros simétricos y  normo tróficos. Movimientos de abrir y cerrar la boca contraresistencia, presentes y conservados.

 

MOTOR OCULAR EXTERNO. VI PAR: Ojos alineados y simétricos. Movimientos oculares laterales o externos presentes y conservados.

 

FACIAL. VII PAR:

Rama Motora: parpadeo y cierre ocular, simétricos sin presencia de tics o espasmos, movimientos espontáneos de la cara: elevar las cejas, arrugar la frente, mostrar los dientes, apretar la boca, silbar, presentes y conservados. Músculos faciales simétricos y normotroficos.

Rama sensitiva: paciente percibe sabores dulce, salado, acido en el tercio anterior de la lengua en forma simétrica.

 

NERVIO AUDITIVO. VIII PAR

RAMA COCLEAR:

-          Conducción Aérea: paciente capaz de escuchar susurros, acertando mas del 50% de las palabras y puede percibir el sonido del tic-tac del reloj a una distancia de ____.

 

-          Conducción Ósea:

-          Prueba de Weber: no lateralizado

-          Prueba de Rinne: percibe sonido por conducción ósea durante 14 segundos y aérea durante 28 segundos.

-          Prueba de Swabach: paciente capaz de percibir sonidos durante 16 segundos.

 

      RAMA VESTIBULAR:

-          Prueba de  Romberg: negativo

-          Prueba de Romberg sensibilizado: negativo

-          Marcha: rectilínea, pausada, coordinada, rítmica y simétrica en cuanto a la longitud de los pasos.

-          Reflejo Oculocefalico: presente y conservado

 

      NERVIO GLOSOFARINGEO: IX PAR: Faringe centrada, reflejo nauseoso presente y    conservado. Paciente percibe sabores amargo y acido en los 2/3 posteriores de la lengua.

 

      NERVIO VAGO. X PAR: paladar y faringe sensibles a la palpación, reflejo nauseoso presente y conservado, velo palatino elevado, úvula centrada, capacidad para deglutir presente y conservada. Voz clara y sin dificultad para emitir sonidos.

 

      NERVIO ESPINAL. XI PAR. Músculos trapecios y esternocleidomastoideos, simétricos, normotroficos, movimientos activos, pasivos y contraresistencia: flexión, extensión, rotación y lateralización del cuello, así como ascenso, descenso del hombro, presentes y conservados.

 

      NERVIO HIPOGLOSO: lengua simétrica, normotrofica, firme, papiliforme, movimientos activos, pasivos y contraresistencia: protrusion, retracción, lateralización, hacia arriba, abajo presentes y conservados. Sin dificultad para emitir sonidos de L,T, D y N.