SINDROME DIARREICO AGUDO (SDA) EN PEDIATRIA RESUMEN

SINDROME DIARREICO AGUDO (SDA)

Aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones + pérdida variable de agua y electrolitos que pueden estar acompañadas de vómitos y fiebre con una duración < 14 días, independientemente de la edad

Clasificaciones según:

 

Fisiopatología:         D. Osmótica (salida de agua al lumen intestinal por sustancias osmóticamente activas, Ej: Intolerancia a los azúcares)

 

D. Secretora + frec: 70% (Toxina que activa la Adenilatociclasa, ↑ AMPc intracelular, ↑ secreción de Cl^-, arrastra Na⁺ y H₂O. Ej: Toxina A de V. cholerae, Toxina NSP4 del Rotavirus)

 

Invasiva (Germen se adhiere, invade, se multiplica, destrucción, respuesta inflamatoria y lesión de la mucosa. Ej: Shigella, Campilobacter, E. histolytica y Clostridium)

 

                        Alteración de la motilidad intestinal (↑ motilidad, Ej: síndrome de malabsorción ó ↓ de peristaltismo)

 

Clínica:          SDA Simple (evacuaciones líquidas sin moco ni sangre, Ej: Adenovirus, V Norwalk)

 

                        SDA a vómito predominante (inicia primero el vómito, Ej: Rotavirus)

 

SDA disenteriforme (con moco y sangre, Ej: Fiebre alta y sangre > moco: bacteriana; afebril y moco > sangre: amiba)

 

                        SDA coleriforme (≥3 evacuaciones en agua de arroz, muy abundante ± fiebre, hiporexia, irritabilidad. Ej: V. cholerae)

 

Síndrome diarreico agudo persistente (>14 días de duración, Ej: enfermedad celíaca, malabsorción, Giardiasis)

Patogenia:    Invasión de la luz intestinal, Sin invasión de la mucosa (ECET, V. cholerae)

                        Adherencia a la mucosa sin proliferación bacteriana (ECEP)

 

                        Invasión de la mucosa, proliferación, destrucción y producción de toxinas (ECEI, ECEH, Shiguella)

 

                        Penetración, colonización, multiplicación en la submucosa (Salmonella)

                        Mixto (Campylobacter)      

 

Etiología:       No infecciosa (ATB: Macrólido, Amoxicilina/Clavulánico, Ceftriaxona; Alimentación enteral)

 

                        Infecciosa:

Viral (>40%):            Rotavirus Calicivirus (Norwalk, Sapporo) Adenovirus Parvovirus.

 

                        Bacteriana   Escherichia coli (Entero-invasiva/hemorrágica/toxigénica/patógena/adherente)

 

                          (PMN)Salmonella Shigella Vibrion cholerae                          Campylobacter Clostridium spp.       Yersinia Parasitarias          Protozoarios (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, B.  hominis)  Metazoarios:             Platelmintos (Ascaridiasis, Oxiuriasis, Uncinariasis, Tricocéfalos)               Nemátodos (Céstodos o Tenias, Tramátodos o Faciolas)    

                       

- Inmediatamente al terminar rehidratación se debe iniciar alimentación regular. (Nivel de evidencia I,A)

 

- No existe evidencia que apoye dilución de las fórmulas infantiles, o fórmulas sin lactosa o de soja (nivel de evidencia I,A)

 

- No se recomiendan bebidas herbales (infusiones de plantas, por alto riesgo de intoxicación), ni soluciones para deportistas por su alto contenido de azúcares (nivel de evidencia V,D)

 

Terapia de Rehidratación Oral. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2009; Vol 72 Suplemento 4

 

 

TERAPIA ANTIINFECCIOSA EN DIARREA

- Sospecha de etiología viral: tratamiento sintomático (sales de rehidratación oral, probiótico, racecadotrilo si hay alto gasto) y evaluación permanente del gasto fecal y estado de hidratación (consulta oportuna).

 

En Inmunocomprometidos, especialmente VIH/SIDA y post trasplantados de médula ósea, con colitis por citomegalovirus, asociada a enfermedad grave: Ganciclovir: 10 mg/kg/día BID, seguida de 5 mg/kg/día OD EV, o Foscarnet: 180mg/kg/día TID, seguida de 90 mg/kg/día OD.

 

- Síndrome disenteriforme: puede ser de etiología bacteriana o amebiana (tratamiento específico según etiología). Las de etiología bacteriana son autolimitados en 50% de los casos. Paraclínicos: coproanálisis, leucograma fecal, coprocultivo (Gold estándar). El uso inadecuado de antibióticos: favorece la emergencia de patógenos resistentes, empeora el curso de la diarrea por E. coli O157:H7 (ECEH ↑ Síndrome hemolítico urémico) y ↑ el estado de portador crónico de Salmonella spp. E. coli: sólo tratar la ECET y ECEI.

 

Indicación de Antibioticoterapia en Síndrome diarreico agudo:

 

- Terapia empírica en: 1) RN y lactante menor de <6 meses, 2) paciente febril con compromiso del estado general y 3) paciente con patología de base: inmunodeficiencia (incluye desnutrición severa) hematooncológicas, hemoglobinopatías, enfermedad crónica gastrointestinal, y 4) Convulsión febril + diarrea (sospechar Shigella).

 

Diarrea adquirida en la comunidad: De elección: Cefotaxima (100-200 mg/kg/día) EV cada 6 horas (etiología bacteriana). Asociar Macrólido si se sospecha Campylobacter jejuni como probable agente causal.

Alternativa: Amikacina (15 mg/kg/día) OD por 3 Dosis, IM.

 

Diarrea nosocomial: Etiología: C. difficile ± Enterobacterias. Descontinuar antibióticos previos, e indicar: Metronidazol o Vancomicina. Los probióticos: útiles, en especial Saccharomyces boulardii y Lactobacillus spp.

Metronidazol (50 mg/kg/día) VO o EV c/8 horas (etiología amebiana), o (30 mg/kg/día) VO c/8 horas (Giardiasis)

 

Exámenes: radiología de abdomen y exámenes de laboratorio (electrolitos séricos) para descartar patologías abdominales médicas o quirúrgicas. Indicación: lactante con distensión abdominal > 3cm de ↑CA, acompañada de vómito, dolor, edema de pared resistencia abdominal, rechazo a la vía oral o ↓ de la peristalsis.

Leucograma fecal: ≥5: proceso invasivo. Si PMN 5-10 xc (Shigella, Salmonella, E. coli) Macrófagos: Fiebre Tifoidea

 

Fuente: Tratamiento anti-infeccioso de diarreas en pediatría. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2010; Vol 73 n1. Caracas (Actualización de las pautas publicadas en 2003)