Hemorroides

 Introducción

Las hemorroides son cojines de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras de músculo liso localizadas en el conducto anal. Actúan como parte del mecanismo de continencia y ayudan al cierre completo del conducto anal en reposo. Sólo está indicado tratarlas si producen síntomas.

El esfuerzo excesivo, la elevación de la presión abdominal y las heces duras incrementan la ingurgitación venosa del plexo hemorroidal y causan prolapso del tejido hemorroidal. Pueden presentar hemorragia en la desembocadura, trombosis y prolapso hemorroidal.

 Existen dos tipos de hemorroides: externas e internas.

Clasificación

Las hemorroides externas se hallan en un punto distal en relación con la línea dentada y están recubiertas con anodermo. Debido a su abundante inervación, no deben ligarse o extirparse sin un anestésico local adecuado. Si son grandes pueden causar prurito y dificultades para la higiene. Sólo está indicado tratarlas para el alivio sintomático.

Las hemorroides internas se hallan cerca de la línea dentada y están recubiertas por mucosa anorrectal insensible. Puede ocurrir prolapso o acompañarse de hemorragia, pero rara vez causan dolor a menos que presenten trombosis, necrosis, o ambas. Se gradúan de acuerdo con la extensión del prolapso.

Primer grado: abultan el conducto anal y pueden prolapsarse con esfuerzos.

Segundo grado: se presentan con prolapsos a través del ano y se reducen espontáneamente.

Tercer grado: se presentan con prolapsos a través del conducto anal y se reducen manualmente.

Cuarto grado: se presentan con prolapsos pero no pueden reducirse y tienen riesgo de estrangularse.

Diagnóstico

Cualquier sujeto con síntomas anales o perianales requiere un interrogatorio y examen físico cuidadoso, incluido un tacto rectal. La rectoscopia y colonoscopia sirven para establecer diagnóstico definitivo.

Tratamiento

Terapéutica médica. Las hemorragias de primero y segundo grados mejoran con la adición a la dieta de fibra, ablandadores de heces, aumento del consumo de líquidos y supresión de esfuerzos. El prurito concomitante se atenúa al mejorar la higiene.

Ligadura con banda de caucho. Indicado en hemorragia persistente de primero, segundo y tercer grados. Se toma y lleva a un aplicador de banda de caucho la mucosa localizada 1 a 2 cm proximales en relación con la línea dentada. Una vez que se dispara el ligador, la banda de caucho estrangula el tejido subyacente, causa cicatrización e impide la hemorragia o prolapso adicional. En cada visita se ligan uno o dos cuadrantes.

Fotocoagulación infrarroja. Indicado en hemorroides pequeñas de primero y segundo grados. Se aplica el instrumento en el vértice de cada hemorroide para coagular el plexo subyacente.

Escleroterapia. Indicada en hemorroides de primero y segundo grados y algunos de tercero; consiste en la inyección de medicamentos esclerosantes en las hemorroides internas hemorrágicas. Se inyecta en la submucosa de cada hemorroide 1 a 3 mL de la solución esclerosante (5-fenol en aceite de oliva, morruato sódico o urea de quinina).

Escisión de hemorroides externas trombosadas. Escisión elíptica en el consultorio bajo anestesia local. Después de 72 horas comienza a resorberse el coágulo y desaparece el dolor de manera espontánea. Son útiles los baños de asiento y analgésicos.

Hemorroidectomía quirúrgica. Se basa en una disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidario y extirpación del anodermo y mucosa redundantes.

Hemorroidectomía submucosa cerrada (de Parks o Ferguson): comprende la resección de tejido hemorroidario y cierre de las heridas con material absorbible. En posición

prona o de litotomía bajo anestesia local, regional o general, se examina el conducto anal y se inserta un espéculo anal. Se identifican y extirpan los cojines hemorroidales mediante una incisión elíptica que se inicia en un punto apenas distal en relación con el margen anal y se extiende en sentido proximal hasta el anillo anorrectal. A continuación se liga la punta del plexo hemorroidario, se extirpa la hemorroide y se cierra la herida con una sutura corrida con material absorbible.

Hemorroidectomía abierta (de Milligan y Morgan): mismo procedimiento que en la escisión antes descrita, pero se dejan abiertas las heridas y se permite que cicatricen por segunda intención.

Hemorroidectomía de Whitehead: escisión circunferencial del cojín hemorroidario proximal respecto de la línea dentada. Después de la extirpación se desliza la mucosa rectal y se sutura la línea dentada.

Hemorroidectomía con engrapadora: se elimina un segmento circunferencial corto de mucosa rectal proximal a la línea dentada mediante una engrapadora circular.