HERNIA INGUINAL

 

DEFINICION

La hernia inguinal es la protrusión de un órgano o tejido de la cavidad abdominal a través de un orificio anormal o punto débil en la zona inguinal.

HERNIA INGUINOESCROTAL

Hernia inguinal, de gran tamaño, directa o indirecta, que, a causa de su voluminosidad, el contenido herniario alcanza el escroto. Generalmente son hernias de bastantes años de evolución que se producen en ancianos.

CLASIFICACION SEGÚN SU CONDICIÓN

·         Hernia reductible: es la que se reduce espontaneamente con el reposo o con maniobras.

·         Hernia irreductible: es la que pese a la presión ejercida por maniobras tendientes a la reducción, no se reduce.

·         Hernia cohercible: es la que una vez reducida, permanece su contenido intra-abdominal mientras no medien esfuerzos.

·         Hernia incohercible: Es la que reducida, protruye inmediatamente que se deja de efectuar la presión de reducción, sin que medien esfuerzos y esto puede ser debido a la pérdida del derecho de domicilio de las vísceras, por aumento de la presión intra abdominal, o a adherencias entre el saco y las vísceras.

·         Hernia recidivada: es la que aparece en la cicatriz de una reparación anterior.

•    Clases de Hernias

A)    De acuerdo a su Localización

    1.    Inguinal
    2.    Crural
    3.    Umbilical
    4.    Obturatriz
    5.    Izquiática
    6.    Perineal
    7.    Diafragmatica, etc.
    
B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano

    8.    Intestino Delgado
    9.    Intestino Grueso
    10.    Vejiga
    11.    Apéndice

D)    De acuerdo a su Etiología

d.     Congénita

e.      Adquirida: Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventración) Traumática

Congénita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al nacer) (Lámina 36) y persistencia del conducto de NUCK en la mujer.

Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado por los músculos, manifestándose después de cierto tiempo.

 

 

EMBRIOLOGIA ANATOMICA FISIOPATOLOGICA

El canal inguinal es un trayecto que se sitúa en el sector inferior de la región inguino-abdominal. Está ocupado principalmente por el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. El desarrollo de la región está relacionado con el gubernaculum (columna de tejido blando que conecta el testículo u ovario fetal al área inguinal) y a su vez está asociado directamente con la migración de los testículos a través del canal inguinal. Este canal está presente en los hombres antes del descenso testicular. Las mujeres tienen ambos, tanto el gubernaculum (futuro ligamento redondo) como el canal inguinal, aunque los ovarios en este caso no migrarán a través de la pared abdominal

Durante la vida embrionaria, el gubernaculum suele ser más delgado en las mujeres. En los hombres es una guía para el descenso testicular  a través de la pared del cuerpo hasta el escroto, y preserva el túnel a través de la pared muscular.

El testículo está ligado al diafragma por un ligamento suspensorio superior que se degenera para liberarlo y así pueda migrar a través del abdomen. En el caso de las mujeres, éste se mantiene permitiendo que los ovarios se mantengan en su lugar. Cuando el testículo comienza a descender al anillo inguinal, se forma la porción extraabdominal del gubernáculo, que crece desde la región inguinal hacia las eminencias escrotales. El gubernaculum se engrosa y contribuye a la ampliación y mantenimiento del testículo en la región inguinal. Éste sale de la pared abdominal en la región inguinal hasta llegar al escroto. Una evaginación de la porción extraabdominal del gubernáculo parece producir su migración intraabdominal; el aumento de la presión intraabdominal como consecuencia del crecimiento del órgano determinaría su paso por el conducto inguinal, y la regresión de la porción extraabdominal del gubernáculo completaría el movimiento de los testículos hacia el escroto  

Cuando la involución es incompleta, puede hacer que el testículo ascienda, impidiendo la elongación normal del cordón espermático durante el descenso de los testículos

La comunicación entre la cavidad abdominal y el proceso vaginal en el saco escrotal se cierra normalmente las primeras semanas de vida. Si esta vía queda abierta, las asas intestinales pueden descender al escroto y ocasionar una hernia inguinal La obliteración de este conducto es a veces irregular y deja en su trayecto pequeños quistes. Más adelante estos quistes secretan líquido, lo cual origina el hidrocele de testículo o del cordón espermático

 

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

La hernia inguinal indirecta, la más frecuente en el niño, se debe a la permeabilidad del proceso vaginal más allá del nacimiento. Cuando este proceso sólo permite el paso de líquido peritoneal, se denomina hidrocele comunicante; si permite el paso de vísceras  intraabdominales, hernia inguinal.

                Epidemiologìa

·         La incidencia de hernia inguinal en el niño a término se calcula en un 1-5%

·         , siendo de 8 a 10 veces más frecuente en el sexo masculino.

·          Puede ser bilateral (10-15%), alcanza el 63% en los lactantes menores de 2 meses.  Por persistencia del proceso vaginal, que disminuye hasta un 40% a los 2 años de edad.

·          Estas hernias bilaterales pueden desarrollarse de forma sincrona o, menos frecuentemente, metacrona.

·         La involución del proceso vaginal derecho ocurre después del izquierdo, con lo que se correlaciona que el 60% de hernias inguinales son derechas.

·         El riesgo de presentar hernia inguinal es mayor en los lactantes pretérmino (9-11%)

·         enfermedades en las que hay una elevación de la presión intraabdominal (diálisis peritoneal, válvulas ventrículo-peritoneales).

·          Pueden asociarse a determinadas patologías, como son la fibrosis quística, los trastornos del tejido conjuntivo o mucopolisacaridosis, (condiciones que elevan la incidencia al 50%)

·         En cuanto al riesgo de incarceración o estrangulamiento, el 85% de los casos ocurre en pacientes menores de un año de edad

·          Es posible la reducción manual mediante taxis en más del 80% de los casos de incarceración, por lo que debe intentarse lo más temprano posible.

·          Pese a ello, en un 30% de los casos de hernia incarcerada existirán complicaciones significativas, como son la isquemia ovárica o testicular, la oclusión intestinal, la necrosis intestinal, la infección de la herida o la recidiva.

Diagnostico

Clínicamente se caracteriza por:

ü  un abultamiento inguinal que puede llegar a escroto o labios mayores, y que aumenta con el esfuerzo.

ü  Suele reducirse de forma espontánea con la relajación o con presión manual suave.

ü  Cuando este abultamiento no es evidente, pero los padres refieren una historia compatible, debe palparse el canal inguinal, en su cruce con el tubérculo pélvico, para detectar si el cordón espermático está engrosado o si hay sensación de proceso vaginal persistente, lo que se conoce como el “signo del guante de seda”.

 

INCARCERACIÓN

Es una complicación que es importante evitar, el diagnostico  se realiza ante el hallazgo de una

·         tumoración no reductible que ocupa el canal inguinal, el intestino queda atrapado en el saco de la hernia generando un área  eritematosa y dolorosa.

·         Ocurre en 15% de infantes menores de 6 meses de edad y 5% en niños o niñas mayores.

·         La persistencia del llanto a pesar de cargar al niño o darle su leche, debe hacer que se le retire el pañal; si está seco, mirar la región inguinal. 

·         Suele acompañarse de síntomas como irritabilidad, dolor abdominal cólico o vómitos, que pueden llegar a ser biliosos o fecaloideos.

Encarcere viene del latin=encarcelar: los intestinos están “presos” en el saco herniario. Es una emergencia que requiere ser comunicada inmediatamente al cirujano pediatra,  .  La hernia estrangulada pone en peligro la vida porque el contenido de la hernia puede tornarse isquémico e inviable, el paciente desarrolla obstrucción intestinal, los signos indicatorios de que se estranguló son: hernia tensa y muy sensible, la piel que la recubre puede tener tonalidad rojiza o azulosa sin peristaltismo dentro de la hernia, leucocitosis con desviación a la izquierda y estado toxico, deshidratado y febril, acidosis metabolica en gases arteriales.

 

HERNIA SIN SIGNOS DE ESTRANGULACION

Una hernia incarcerada es irreducible. El tratamiento incial cuando no existen signos de estrangulación es la reducción con maniobras de taxis que se lleva a cabo con el paciente sedado y colocado en posición de trendelenburg, se toma el cuello del saco herniario con una mano y con la otra se aplica presión en la parte mas distal de la hernia, el objetivo es alargar el cuello de la hernia de tal manera que pueda introducirse de nuevo a su contenido en la cavidad abdominal con movimientos oscilantes.  La presion simple en la parte mas distal de la hernia   causa abultamientos del saco herniario alrededor del cuello que puede ocluirlo e impedir su reducción, es posible reducirse intestino gangrenado  o que se perfore en el proceso.

Una vez reducida, se aconseja el ingreso hospitalario durante 24-48 h a fin de controlar la aparición de posibles complicaciones (isquemia intestinal, etc.) y permitir que disminuya el edema local, para realizar la cirugía definitiva pasadas estas horas de vigilancia. En los raros casos en los que no se consigue la reducción manual, está indicada la cirugía urgente. Pacientes femeninas con ovario palpable ameritan una exploración quirúrgica urgente

 

1.       En primer lugar intentaremos estabilizar al paciente. Rehidrataremos al mismo, colocaremos una sonda nasogástrica en caso de vómitos, le administraremos analgesia y lo tumbaremos en posición de decúbito supino en el lugar más tranquilo posible.

2.        En este primer momento podemos intentar la reducción manual de la hernia y de esta manera disminuiremos el compromiso vascular. Para ello tomamos la hernia en nuestras manos, con una de ellas presionamos de forma constante y suave el cuello herniario, mientras  que con la otra mano hacemos una presión lenta y moderada en dirección a la cavidad abdominal, acompañada de pequeños movimientos de rotación. En las hernias crurales no se debe intentar reducirlas manualmente y se deben intervenir quirúrgicamente de entrada.

3.       En el caso de que esta maniobra tenga éxito se mantendrá al paciente en observación un tiempo prudencial hasta la mejora de los síntomas, para ser dado de alta y remitirlo a la consulta de cirugía para programar su intervención si procede.

4.        Si en un primer momento no conseguimos reducir la hernia mantendremos al paciente en decúbito supino y le administraremos por vía intravenosa analgésicos y un relajante muscular tipo Valium, durante unos 20 minutos.

5.       En este momento se deben solicitar pruebas analíticas y una Rx de abdomen (simple y en bipedestación o decúbito lateral). Del mismo modo es interesante solicitar un preoperatorio (ECG, Rx tórax y coagulación), por si fuese necesario la intervención de urgencia. Pasados los 20-30 minutos se vuelve a intentar la reducción manual. Si la hernia se reduce y las pruebas analíticas son normales, tomamos la misma actitud que con la reductible en primera instancia..

6.       Si la hernia no se reduce o tan sólo lo hace de forma parcial, nos encontramos ante una hernia incarcerada, que se debe intervenir quirúrgicamente con carácter urgente, a no ser que la evaluación del paciente nos haga pensar que los riesgos de la intervención son mayores que los beneficios (pero como regla general se deben intervenir de urgencia).

Si la hernia no se reduce y además existen alteraciones analíticas (leucocitosis y desviación izquierda, hiperamilasemia) y/o en la radiografía signos de compromiso o de obstrucción intestinal (niveles hidroaéreos), se debe intervenir de forma urgente. Una vez decidida la necesidad de intervención quirúrgica y si no se ha hecho con anterioridad es necesario la colocación de una sonda nasogástrica, tratamiento analgésico, reposición hidroelectrolítica y profilaxis antibiótica, sobre todo en aquellos casos de estrangulación o en los que se prevea que se va a realizar una hernioplastia con malla

 El tratamiento de la hernia inguinal no complicada es quirúrgico, y debe realizarse de la forma más temprana posible, aunque no constituye una urgencia. En la mayoría de los casos se realiza de manera ambulatoria. En el caso del lactante pretérmino hospitalizado, se realizará la reparación quirúrgica previa al alta domiciliaria; en el caso del lactante pretérmino no hospitalizado, la pauta habitual es un ingreso hospitalario durante 24 h tras la intervención, debido al riesgo de apneas tras la anestesia general8 . Sin embargo, en algunos estudios recientes se indica que este ingreso es necesario sólo en casos seleccionados. El mayor riesgo de apnea y laringoespasmo ocurre pasadas 4 h de la anestesia.

En cuanto al tratamiento de la hernia inguinal incarcerada, debe intentarse su reducción manual inmediata, mediante movimientos de taxis suaves, pero firmes; en ocasiones, una tracción simultánea suave del teste ipsilateral facilita la maniobra. Una vez reducida, se aconseja el ingreso hospitalario durante 24-48 h a fin de controlar la aparición de posibles complicaciones (isquemia intestinal, etc.) y permitir que disminuya el edema local, para realizar la cirugía definitiva pasadas estas horas de vigilancia. En los raros casos en los que no se consigue la reducción manual, está indicada la cirugía urgente. Pacientes femeninas con ovario palpable ameritan una exploración quirúrgica urgente

 

HERNIA INGUINAL DIRECTA

Es rara en niños. Se debe a una debilidad en el suelo del canal inguinal; en pediatría, hasta en un tercio de los casos existe el antecedente de reparación previa de una hernia indirecta, lo que indica una posible lesión intraoperatoria del canal inguinal

Es difícil distinguir entre la hernia directa y la indirecta sólo mediante el examen físico; con frecuencia, el diagnóstico se realiza de forma intraoperatoria. A la exploración, se identifica una masa inguinal que se extiende hacia los vasos femorales y que aumenta con el esfuerzo.

Está indicada la reparación quirúrgica al diagnóstico. A diferencia del adulto, no suele ser precisa la colocación de material protésico para reforzar el suelo del canal inguinal.

 

 

DIFERENCIAS:

La fisiopatología de hernia inguinal e hidrocele es la misma, variando el tamaño del orificio, que en el caso del hidrocele es muy pequeño, permitiendo únicamente el paso de líquido, y en la hernia es mayor, permitiendo la protrusión de intestino delgado

. Como dato fundamental la hernia protruye abruptamente en relación con esfuerzos y llanto, en tanto que el hidrocele suele aumentar progresivamente a lo largo del día y reducirse o desaparecer tras un período de varias horas de sueño. La taxis permite reducir la hernia y sentir el característico gorgoteo intestinal, mientras que el hidrocele no es habitualmente reducible.

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Para descubrir una hernia o conducto peritoneo vaginal permeable se han propuestos diferentes procedimientos como:

ü  Exploración quirúrgica contralateral con incisión de piel en ambos lados practicados por ASHCRAFT

ü  Exploracion con dilatador de colédoco por Krasmer

ü  Herniografia  por Kiewtter

ü  Neumoperitoneo  por Bullow

ü  Laparoscopia por Holconb

ü  Incision suprapubica transversa central que permite el tratamiento de la hernia primaria y exploración contralateral, halando en el 69 de las niñas persistencia del conducto de Nuck permeable

proceso vaginal del peritoneo

Divertículo de la membrana peritoneal que se extiende durante el desarrollo embrionario a través del canal inguinal. En los varones desciende al escroto para formar el proceso o divertículo vaginal de Hertwig; en la mujer suele estarcompletamente cerrado.

 

Conducto de nuck

Se define como un divertículo del peritoneo parietal que se extiende al canal inguinal acompañando al ligamento redondo de la mujer que generalmente se encuentra obliterado. En otras palabras, el quiste de Nuck es la contraparte femenina del hidrocele en el hombre.

 

 

Maniobras de taxis:

 Conjunto de maniobras consistentes en presiones metódicas realizadas con la mano y destinadas a reintegrar una hernia estrangulada a la cavidad abdominal. Sus indicaciones son actualmente muy raras. Este término se aplica también a la reducción de la parafimosis

Ligamento redondo:

sale de la pelvis a través del anillo inguinal profundo para atraves del conducto inguinal y continua hacia los labios mayores  donde sus fibras se extienden y se mezclan con el tejido del monte de venus,mantiene la anteversion del utero.