HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

 

 

·         EMBRIOLOGIA: En la 5º semana de gestación la pared abdominal se forma por el plegamiento de las capas embriogenomicas, con rápido crecimiento del tracto intestinal que emigra fuera de la cavidad abdominal a través del anillo umbilical primitivo que es de forma oval y formado por la reflexión entre el amnios y el ectodermo, por el que pasan también el pedículo de fijación (alantoides y los vasos umbilicales) y conducto vitelino. El saco vitelino ocupa el espacio entre el amnios y la lámina coriónica. Después, la cavidad amniótica crece a expensas de la cavidad coriónica y el amnios envuelve al pedículo de fijación y al saco vitelino formando el cordón umbilical primitivo (fig.1). Entre la 10º y 12ª la cavidad abdominal está bien formada y el intestino vuelve a esta cavidad originándose la rotación y su posterior fijación completándose la formación del cordón umbilical, que es la vía de unión feto-placentaria, para el cumplimiento de las funciones nutritivas, respiratorias, excretoras, hormonales etc., del feto; para ello se produce una pequeña abertura en los músculos abdominales, que permite que el cordón umbilical la atraviese, pero estos músculos abdominales deben unirse en la línea media y crecer juntos, cerrando dicha abertura.

 

LA HERNIAS ABDOMINALES; se encuentran entre los trastornos quirurgicos mas frecuentes en lactantes y niños. La importacia clinica de estas varia desde un riesgo considerable de estrangulacion hasta la simple necesidad de traquilizar al padre o madre preocupados. Es indispensable precisar cuales de estos defectos requieren una operación oportuna y cuales solo necesitan tiempo. El conocimiento sobre la evolucion natural, anatomia, indicaciones quirurgicas y momento oportuno de la intervencion quirurgica es crucial para el tto optimo de las hernias de la pared abdominal.

 

1.    HERNIA UMBILICAL

Es un defecto del cierre de la fascia abdominal, que permite la protrusión del contenido intestinal a través del anillo umbilical.

ETIOLOGIA Y EMBRIOLOGIA:

La pared anterior del embrión se desarrolla a partir de la somatopleura de los pliegues colgantes de la mano y cola. El cierre simultaneo de estos pliegues desde los puntos craneal, caudal y lateral forma el anillo umbilical. Este anillo se cierra por contractura después de la ligadura del cordon y la trombosis de los vasos umbilicales.

El desarrollo de una hernia umbilical tiene una base tanto embriológica como anatómica. Dese el punto de vista embriológico la falta de aproximación de los musculos rectos en la línea media después del retorno del intestino medio predispone al feto al desarrollo de una hernia umbilical.

Desde la perspectiva anatómica el anillo umbilical consiste en la cicatriz umbilical, el ligamento redondo y la fascia umbilical. Por lo general el ligamento redondo pasa sobre el borde superior del anillo umbilical y se adhiere al margen inferior del anillo. Cuando el ligamento redondo solo se adhiere al borde superior del anillo el piso de este solo se forma con la fascia y el peritoneo. Esta atenuación del piso predispone a una hernia umbilical.

EPIDEMIOLOGIA: es uno de los trastornos mas frecuentes de la lactancia y la niñez. Se desconoce la incidencia real, ya que muchas hernias umbilicales se resuelven de manera espontanea. La raza y la prematurez son factores predisponentes. Son hasta 10 veces mas frecuentes en raza negra que en caucásicos. Este tipo de defecto es mas frecuente en lactantes prematuros que en los de termino y se detecta en 75 a 84% de los neonatos que pesan menos de 1500gr.

Aunque casi todas las hernias umbilicales son hallazgos aislados en lactantes sanos hay varios trastornos clínicos que se acompañan de hernia umbilical como la trisomía 21, el hipotiroidismo congénito y la mucopolisacaridosis.

 

EVOLUCION NATURAL:

La mayoría de las hernias umbilicales se reconoce poco después del nacimiento. Es raro que se acompañe de síntomas. En algunos casos la combinación de un defecto aponeurotico grande, piel umbilical redundante y el esfuerzo del lactante da lugar a una probóscide  tensa.

Existen pocos estudios definitivos que documentan la evolución natural de la hernia umbilical. La creencia general es que la mayor parte vuelve con el tiempo.

En general el diámetro y nitidez del borde facial son elementos del cierre espontaneo. Es menos probable que las hernias con diámetro mayor de 1.5 a 2.0 cm cierren por si solas. Mientras mas grueso y redondeado sea el borde de la fascia, mas probable será que la hernia cierre. Las aberturas con un borde delgado y afilado tienden a no cerrar.

Si la hernia persiste conforme el niño se aproxima a la edad escolar (4-5años) debe repararse. La reparación temprana esta indicada si aparecen síntomas de incarceracion o dolor recurrente. Se recomienda la reparación a los 2 o 3 años si el defecto facial el mayor de 2.0cm.

 

TECNICA QUIRURGICA:

La reparación quirúrgica se realiza como procedimiento ambulatorio bajo anestesia general. La piel redundante después del cierre de la hernia puede tratarse con una sutura en jareta, una plastia V-Y16 o un umbilicoplastia.

Además de la infiltración local puede aplicarse un bloqueo paraumbilical o bloqueo epidural caudal antes de la incisión para reducir al minimo el dolor pos-operatorio.

Se recomienda a los padres administrar analgésicos orales en el periodo pos operatorio inmediato antes de que desaparezcan los efectos de la anestesia regional o local. No hay restricciones a la actividad del niño. Se retira el vendaje desps de 5-7 dias.

 

HERNIA SUPRAUBILICAL

Es un defecto de la pared abdominal en la línea media (supraumbilical) 3 Cm por encima de la superficie umbilical, excepcionalmente es para -medial. Es una pequeña tumoración, del tamaño un garbanzo, irreductible y dolorosa, sobre todo en edad escolar con el ejercicio físico. Consiste en la grasa peritoneal (epiplon) que protruye por el defecto de la “línea alba” Nunca cierra espontáneamente, y suele ser sintomática a pesar de que su tamaño sea pequeño. Su tratamiento siempre es quirúrgico. La edad de intervención se debe posponer hasta los 3-4 años cuando las estructuras músculo-aponeuróticas de la pared abdominal se encuentren más desarrolladas. Puede confundirse con la diástasis de los rectos anteriores, que su palpación es totalmente diferente, y con la hernia umbilical propiamente dicha, especialmente cuando se trata de la hernia supraumbilical que está en íntimo contacto con la cicatriz umbilical.

 

HERNIA EPIGASTRICA

Es la protrusión del peritoneo y/o grasa peritoneal –rarísima vez un asa– a través de un anillo fibroso en la línea alba, que puede localizarse en cualquier punto entre el apéndice xifoides y el ombligo. aparece en un 5% de los niños. Puede ser múltiple y, generalmente, sólo permite la herniación de la grasa preperitoneal.

 

CLINICA:  Los pacientes presentan una masa palpable visible o dolor intermitente localizado en el sitio de la hernia. Cuando existe la hernia, la masa suele ser sensible pocas veces mayor de 0.5 a 1.0cm. en ocasiones se identifica el defecto sin que haya una masa palpable.

El tamaño pequeño de la masa y el defecto dificulta la identificación una vez que el niño se anestesia. Por lo tanto cuando el sujeto esta despierto se señala la localización exacta de la hernia por lo regular en relación con una parte distintiva de la cicatriz umbilical.

 

TRATAMIENTO:  las hernias epigástricas no se resuelven de manera espontanea por lo que deben repararse. Se practica una incisión transversa limitada sobre le defecto. Si hay grasa herniada se reduce o se liga para cortarla después. Se cierra el defecto con sutura absorbible y nudos ocultos. La piel se cierra con sutura absorbible y técnica subcutánea.